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La innovación en el tratamiento del trastorno bipolar se ha visto obstaculizada por la falta de técnicas para captar un síntoma característico: la inestabilidad continua del estado de ánimo. Los cambios de humor persisten durante la remisión de los episodios agudos del estado de ánimo y perjudican el funcionamiento diario. El último avance significativo en el tratamiento sigue siendo el litio (en los años 70), que sólo ayuda a la minoría de los pacientes. No existe una forma aceptada de establecer una prueba de concepto para un nuevo tratamiento estabilizador del estado de ánimo. Sugerimos que la combinación de los conocimientos de la medición del estado de ánimo con las matemáticas aplicadas puede suponer un cambio de rumbo: la medición diaria repetida del estado de ánimo (depresión) durante un corto período de tiempo (1 mes) puede crear perfiles individuales de inestabilidad del estado de ánimo bipolar. Un enfoque de series temporales permite comparar la inestabilidad del estado de ánimo antes y después del tratamiento. Probamos un nuevo enfoque de tratamiento de terapia cognitiva centrada en imágenes (MAPP; Mood Action Psychology Programme) dirigido a un impulsor de la inestabilidad del estado de ánimo, y aplicamos estos métodos de medición en una serie de casos de diseño de línea de base múltiple no concurrente de 14 pacientes con trastorno bipolar. Se mejoraron los datos semanales de seguimiento del estado de ánimo y del objetivo del tratamiento para toda la muestra combinada. Los análisis de series temporales de los datos diarios del estado de ánimo, muestreados a distancia (teléfono móvil/Internet) durante 28 días antes y después del tratamiento, demostraron mejoras en la estabilidad del estado de ánimo de los individuos en 11 de los 14 pacientes. Así pues, los resultados ofrecen un apoyo preliminar a un nuevo enfoque de tratamiento centrado en las imágenes. También indican un paso en la innovación del tratamiento sin el requisito de ensayos en episodios de enfermedad o prevención de recaídas. Es importante destacar que la medición diaria ofrece una descripción de la inestabilidad del estado de ánimo a nivel individual del paciente en un marco temporal clínicamente significativo. Esta enfermedad mental costosa, crónica y discapacitante exige innovación tanto en los enfoques de tratamiento (ya sea farmacológico o psicológico) como en la herramienta de medición: este trabajo indica que las mediciones diarias pueden utilizarse para detectar la mejora en la estabilidad del estado de ánimo individual para la innovación del tratamiento (MAPP).
Contenido
Introducción
Para cualquier enfermedad o trastorno, una parte esencial del desarrollo del tratamiento es la capacidad de medir y evaluar los resultados clínicos clave. En ausencia de técnicas adecuadas, la innovación será lenta. Un ejemplo de que este problema ha obstaculizado el desarrollo de tratamientos es el trastorno bipolar. La unión de ideas de varias áreas de la ciencia -en este caso, la psicología, la psiquiatría y las matemáticas aplicadas- puede ofrecer una oportunidad para avanzar en el tratamiento.
El trastorno bipolar (antes «maníaco-depresivo») se caracteriza por episodios repetidos de depresión con al menos un episodio (hipo)maníaco de estado de ánimo elevado y sobreactividad. El cuadro clínico es que la depresión tiende a dominar; por lo tanto, las fluctuaciones del estado de ánimo deprimido constituyen el centro de este artículo. La ansiedad comórbida es común, alimentando la depresión, y se relaciona con un peor pronóstico. Alrededor del 1% de los adultos tienen una historia de vida de trastorno bipolar I o II, que conlleva la tasa más alta de suicidio de todos los trastornos psiquiátricos. El tratamiento principal es el litio, un tratamiento farmacológico establecido hace más de 40 años, y satisfactorio sólo para una minoría de pacientes. A pesar de la investigación, el avance del tratamiento ha sido lento y una proporción sustancial de pacientes sigue siendo altamente sintomática. El desarrollo de nuevos métodos de investigación para apoyar la innovación del tratamiento es fundamental.
La innovación en el tratamiento del trastorno bipolar se ha visto obstaculizada por la falta de técnicas para captar adecuadamente una de sus características clínicas clave: los cambios de humor continuos (denominados en adelante inestabilidad del estado de ánimo) que pueden persistir a nivel subsindrómico. Hay varios problemas asociados con los enfoques tradicionales del trastorno bipolar: un enfoque exclusivo en los episodios de la enfermedad completa; mediciones infrecuentes; sesgos de información retrospectiva; y una falta de herramientas matemáticas para captar el estado de ánimo a lo largo del tiempo. Los avances en el tratamiento con medicación se han realizado sobre la base de estudios de episodios agudos (de depresión o manía) y estudios de prevención de recaídas a más largo plazo. El programa necesario de investigación clínica es desalentador y rara vez se ha intentado, excepto, por ejemplo, mediante la ampliación de una autorización de comercialización existente para la esquizofrenia, que ofrece una vía de desarrollo más sencilla. Por analogía, contrastamos el cuadro clínico actual del trastorno bipolar con los avances de otra enfermedad crónica como la diabetes, en la que el control continuo de las fluctuaciones de los niveles de glucosa ayuda a prevenir los episodios de la enfermedad en su totalidad. Hasta el momento, el trastorno bipolar carece del equivalente a un control más frecuente del perfil de glucosa.
Especialmente
Tradicionalmente, los resultados en el trastorno bipolar se han centrado en mediciones infrecuentes, como el recuento de episodios de estado de ánimo completos, que ocurren en promedio menos de una vez al año. Tal tasa de muestreo toma mucho tiempo en la vida de un paciente individual que preferiría saber en marcos de tiempo mucho más cortos (días/semanas en lugar de meses/años) cómo está progresando su enfermedad. Además, las evaluaciones infrecuentes del estado de ánimo a lo largo de periodos de tiempo prolongados arrojan datos empobrecidos o ruidosos. Este problema ha obstaculizado los ensayos de tratamiento para el trastorno bipolar y, como resultado, algunos han tenido que terminar antes de tiempo. La medición infrecuente de los resultados conlleva el riesgo de no captar el impacto real de las intervenciones y ha impulsado los esfuerzos recientes para desarrollar medidas de resultados más válidas desde el punto de vista ecológico en los ensayos pragmáticos de eficacia, como la frecuencia de los ajustes clínicos de la medicación. Las suposiciones sobre el tratamiento de la salud mental pueden estar contribuyendo a que el campo esté atascado. La simple toma de un pequeño número de medidas antes y después del tratamiento ha funcionado bien para otros trastornos de salud mental (como los trastornos de ansiedad) en los que los síntomas fluctúan menos y una simple reducción de las puntuaciones equivale al éxito del tratamiento. Sin embargo, el trastorno bipolar es diferente, ya que la reducción de los síntomas puede ser temporal y revertirse (por ejemplo, a la semana o al día siguiente), y una gran reducción puede incluso anunciar una mayor inestabilidad posterior. Por lo tanto, los enfoques de medición más tradicionales (por ejemplo, las mediciones unitarias antes y después del tratamiento) que se utilizan habitualmente en otros trastornos psiquiátricos descuidan las dificultades de los pacientes bipolares con la inestabilidad continua del estado de ánimo.
Un nuevo enfoque para el trastorno bipolar es centrarse en la «inestabilidad del estado de ánimo» crónica subsindrómica que persiste entre los episodios completos del estado de ánimo lo que perjudica el funcionamiento diario y empeora el pronóstico a largo plazo. Las iniciativas recientes han medido el estado de ánimo semanalmente, pero han surgido varias limitaciones. Si la frecuencia de los cambios de humor es diferente de la tasa de muestreo, puede perderse información («muestreo disperso»). La memoria depende del estado de ánimo, por lo que tener que recordar los síntomas de los últimos 7 días introduce un sesgo de memoria de informe retrospectivo impulsado por el estado de ánimo actual (fluctuante), particularmente en un trastorno asociado con déficits de memoria. Además, el número de puntos de datos semanales necesarios para aplicar un enfoque de serie temporal para capturar la inestabilidad del estado de ánimo requiere que los pacientes cumplan con el seguimiento durante al menos 6 meses (con pocos datos perdidos). Esto es difícil para un grupo en el que el cumplimiento de un régimen regular representa un problema central y el seguimiento a largo plazo es oneroso. A nivel de paciente individual, los pacientes necesitan una respuesta más rápida para saber si un nuevo tratamiento está resultando útil o no, sobre todo cuando los efectos secundarios de la medicación pueden ser gravosos, y cuando, por desgracia, algunos medicamentos antidepresivos pueden precipitar el empeoramiento de los síntomas.
